Заболевание детским церебральным параличом может привести и к появлению такой патологии суставно-мышечного комплекса нижней конечности как конская стопа.

Конская стопа – это нарушение, встречающееся и у детей, не страдающих церебральным параличом, но не слишком частое, не более одного случая на 1000 новорожденных. Появление конской стопы вызывается деформацией сустава плюсневой кости.

Из-за своеобразия внешнего вида данное нарушение можно принять за простой недостаток стопы, вызванный внутриматочным воздействием высокого давления на плод. Подобное предположение заставляет воспринимать патологию как обратимую самопроизвольно, с развитием ростовых процессов в организме – и из-за этого упустить благоприятный момент для начала лечения.

Конская стопа у детей с ДЦП – это достаточно сложная врожденная патология, которая включает в себя опущение стопы, приведение, супинацию и торсию стопы внутрь. Если вовремя не предпринять меры, то ступня не сможет полноценно опираться на пол (и даже касаться земли), когда ребенок достигнет возраста обучения ходьбе.

Раннее обнаружение конской стопы возможно при ультразвуковом обследовании беременной

Обследования во время беременности способствуют раннему обнаружению многих нарушений Помогает УЗИ в том числе и распознанию конской стопы. Причины возникновения конской стопы многообразны, однако при наличии подтвержденной истории семейной наследственности вероятность развития данного нарушения у потомков в 30 раз выше, чем у других людей.

В некоторых случаях появление конской стопы сочетается с наличием врожденных дефектов нервной и мочевыделительной систем, а также нарушениями строения и снижением функциональности пищеварительного тракта.

На начальных стадиях беременности выявление дефектов развития плода производится при помощи ультразвукового исследования. Забор околоплодных вод на анализ (амниоцентез) дает возможность определить наличие у плода генетических отклонений.

Конская стопа относится к разряду диспластических заболеваний. Чаще всего оно вызывается неправильным развитием костных тканей ноги, в результате чего таранная кость стопы патологически укорачивается или смещается книзу или кнутри.

Укорачивание и смещение таранной кости приводит к тому, что средний отдел стопы смещается или подворачивается внутрь, а передний отдел стопы выворачивается внутрь. Перечисленные дефекты, в конечном счете, приводят к развитию косолапости, неравномерному и замедленному росту конечности. У больных с диагностированной конской стопой возможно возникновение существенной разницы в размере передней и задней части пораженной стопы.

Биомеханика конской стопы

Конская стопа не является деформацией, изначально присутствующей у зародыша. Данное нарушение возникает на 4-м – 6-м месяце беременности. Ультразвуковое исследование очень редко выявляет конскую стопу на сроке до 16-ти недель, поэтому конская стопа, как и врожденная дисплазия тазобедренного сустава и врожденный сколиоз, признается аномалией развития.

Появление конской стопы связано с изменением формы сустава предплюсневой кости и изменением её положения. Пронация переднего отдела стопы в определенной степени приводит к тому, что стопа становится полой. При рассмотрении пораженной стопы сбоку наблюдается увеличение искривления плюсневой кости.

При конской стопе задняя большеберцовая мышца вместе с камбаловидной, передней большеберцовой мышцами и длинным сгибателем пальцев стопы создают чрезмерное натяжение.

Помимо того, что эти группы мышц становятся более короткими, на дистальном (наиболее удаленном от туловища) конце камбаловидной мышцы происходит разрастание соединительных тканей, богатых коллагеном. Патологическое соединительнотканое разрастание легко распространяется на ахиллово сухожилие и мышечные фасции.

Связки голеностопного сустава с задней и внутренней стороны, а также связки сустава предплюсневой кости очень толстые и имеют высокое натяжение, поэтому они фиксируют ладьевидную и пяточную кости в подвернутом, приведенном положении.

При конской стопе размер мышц голени обратно пропорционален степени деформации стопы. В особо тяжелых случаях наблюдается уменьшение верхней третьей части икроножных мышц.

Сверхсинтез коллагена в связках, сухожилиях и мышцах может продлиться до возраста 3-х – 4-х лет, что создает возможности рецидива нарушения. При наблюдении под микроскопом в связках новорожденного отмечается множество соединительнотканых волокон и клеток; причем волокна фасцикулярного коллагена образуют складки и выглядят складчатыми, «гофрированными». Благодаря этим складкам связки могут легко вытягиваться.

Медленное вытягивание связок не вызывает каких-либо травм; вытянутые складки через несколько дней появляются вновь, что обуславливает возможность продолжить дальнейшее вытягивание. На этом принципе и основан метод растяжки мышц вручную.

Классификация конской стопы по степени поражения

1.1 Конская стопа, вызванная неправильным положением плода в матке, относится к нарушению легкой степени. Основной причиной является сдавливание плода в утробе матери. Для лечения данного вида патологической стопы достаточно проведения постепенной коррекции с использованием наложения гипсовой повязки.

1.2 Конская стопа неопределенного патогенеза – это деформация относительно тяжелой степени. Кроме коррекции с использованием гипса, больному необходимо оперативное лечение.

1.3 Конская стопа, являющаяся пороком развития, обычно сочетается с врожденными дефектами нервной системы и скелета, контрактурой суставов; в большинстве случаев требует оперативного лечения.

Методы коррекции конской стопы
 
 

Возраст ребенка от полугода до года является наиболее подходящим временем для лечения конской стопы. Больным детям сразу после рождения и до 12-ти недель возраста рекомендуется коррекция с помощью наложения гипса по методу Понсети. Лечение гипсованием обычно сочетается с операцией по удлинению ахиллова сухожилия.

Метод Понсети в лечении конской стопы

Доктор Игнацио Понсети при жизни являлся профессором Университета штата Айова (США). В 60-х годах прошлого столетия он изобрел эффективный и недорогостоящий метод коррекции косолапости – так называемый «метод Понсети». Эффективность данного метода доказана исследованиями, проводившимися на протяжении более чем сорока лет. Непосредственное применение метода Понсети в мировой клинической практике подтвердило его успешность.

В результате лечения по методу Понсети деформированная стопа укрепляется, становится гибкой и перестает причинять боль. В настоящее время метод Понсети  является наиболее рациональным и эффективным в лечении дефектов нижних конечностей.

Улучшенный метод Понсети в арсенале клиник Юньчена

Специальная комиссия по ассистивным устройствам для стопы Китайской ассоциации вспомогательных средств реабилитации, основываясь на принципах метода Понсети,  улучшилa американскую методику лечения. Улучшенный метод взят на вооружение и успешно используется в лечении и реабилитации ДЦП в клиниках Юньчена.

По предложению китайских специалистов традиционно использовавшийся гипс заменен полимерными бинтами. Изменения внесены и в способ наложения бандажа, время и угол фиксации. Разработан и внедрен метод ручной коррекции геометрии конечности, совместимый с использованием полимерного бандажа.

На настоящий момент, имея положительный опыт применения данного метода на практике у сотен больных в течение более чем двух лет, можно говорить о высокой эффективности улучшенного метода Понсети.

Для коррекции конской стопы рекомендуется использование традиционного метода Понсети.

Улучшенный метод Понсети больше подходит для коррекции следующих нарушений:

- контрактура ахиллова сухожилия;
- мышечные спазмы тяжелой степени;
- выворот большеберцовой кости;
- О-образная и Х-образная кривизна ног;
- заворот коленного сустава;
- прочие вторичные костно-мышечные деформации, вызванные ДЦП и другими болезнями ЦНС.

Замена гипса на полимерный бандаж в улучшенном методе Понсети позволяет избежать возникновения столь серьезного нарушения как мышечная атрофия, вызванная длительной неподвижностью конечности. Улучшенный метод Понсети предотвращает потерю проприоцептивных ощущений.

Использование метода Понсети в лечении ДЦП позволяет продолжать ранее назначенные реабилитационные тренировки в обычном режиме. Кроме этого, помогая избавиться от изначально существующей модели ходьбы, метод Понсети фактически создает условия для формирования у больного новой правильной модели.

Вопросы и ответы об особенностях использования метода Понсети в лечении ДЦП

Вопрос: Когда лучше начинать лечение конской стопы по методу Понсети?
Ответ: Если есть возможность, то уже на 7-й – 10-й день после рождения. В большинстве случаев конская стопа может быть успешно откорректирована, если пройти лечение по методу Понсети до того, как ребенку исполнится девять месяцев.

Вопрос: Если метод Понсети используется впервые, сколько раз обычно необходимо наложить гипс?
Ответ: Еженедельное наложение гипса после ручной коррекции на протяжении шести недель является достаточным в большинстве случаев. Если, однако, после шести-семи процедур не появляется желаемого результата, следует осознать и применять другие методы.

Вопрос: Будет ли эффективен метод Понсети, если лечение начато в более позднем возрасте, и до какого возраста?
Ответ: Наилучший эффект достигается при начале лечения до того, как ребенку исполнится девять месяцев. В большинстве случаев начало лечения в возрасте 9-ти – 28-ми месяцев также даёт необходимый результат, однако его достижение требует больших усилий.

Вопрос: Эффективен ли метод Понсети для коррекции конской стопы в еще более позднем возрасте
Ответ: Для лечения в еще более позднем (старше 4-х лет) возрасте на первоначальном этапе возможно применение метода Понсети, но в большинстве случаев использование фиксируюшего бандажа необходимо сочетать с последующей корректирующей операцией. В таких случаях операция проходит легче и дает лучший результат – по сравнению с теми случаями, когда в лечении пациента не использовалась коррекция по методу Понсети.

Вопрос: Каковы преимущества метода Понсети по сравнению с хирургической операцией?
Ответ: Операция может изменить внешний вид конской стопы, однако не может предотвратить рецидивов болезни. Кроме этого, важен факт отсутствия достоверной информации о результатах длительного послеоперационного наблюдения пациентов с диагностированной конской стопой. Некоторые хирурги заявляют о том, что после операционной коррекции стопа у пациентов по мере взросления может окостеневать, может появляться боль и слабость, в результате чего пациент теряет способность встать на цыпочки, прыгнуть или пробежать